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Os especialistas sabem que no estado de coma as transmissões nervosas necessárias para o armazenamento e a manifestação das mensagens cerebrais falham. No entanto, não há dois comas iguais, ainda que todos se caracterizem pela ausência ou pela falta de resposta a estímulos. Às vezes, o cérebro do comatoso entra numa espécie de "câmara escura" e nada mais pode se saber sobre ele.
Quando uma pessoa entra em coma, quase sempre não há nada que os médicos possam fazer, a não ser esperar que o paciente saia deste estado, embora não se tenha muita certeza de quando isso possa acontecer. A medicina, que ignora o que ocorre durante o coma com esse grande desconhecido que é o cérebro, tenta revelar o mistério da consciência emudecida.
"O coma implica ausência de vigília e de consciência, ou seja, da capacidade de se relacionar com você mesmo e com o mundo à sua volta", explica a médica Rosa Astarloa, do Serviço de Neurologia da Fundação Jiménez Díaz, de Madri, na Espanha.
Entre o sono e a vigília
Segundo a neurologista Rosa Astarloa, o coma "evolui para a morte ou para um estado vegetativo, no qual a pessoa recupera o ciclo sono-vigília, respira e abre os olhos, embora não fique consciente, devido a uma grande lesão cerebral". A morte cerebral acontece quando o eletroencefalograma do paciente apresenta um traço isoeléctrico, ou seja, quando sua atividade elétrica cerebral é refletida por uma linha reta, o que é chamado de eletroencefalograma plano.
Entre as principais causas do estado de coma, que pode diferenciar-se entre o superficial e o profundo, segundo o diferente nível de deterioração da consciência, estão as encefalites infecciosas, os traumatismos cranianos, a patologia vascular extensa e algumas doenças graves.
A hiper e a hipoglicemia, caracterizadas, respectivamente, por um excesso e por uma carência severa de açúcar ou glicose na corrente sangüínea, assim como a meningite grave, uma intoxicação alcoólica, uma doença hepática, uma complicação decorrente do hipotireodismo e uma falha erro anestésico, podem deixar uma pessoa em coma.
Quando este estado é provocado por um traumatismo crano-encefálico, o que é mais freqüente, a escala do coma de Glasgow, um sistema de medição que pontua a reação dos olhos do paciente e suas respostas verbais e motoras, permite a obtenção de uma indicação aproximada da gravidade da lesão cerebral e da probabilidade de a pessoa se recuperar.
Quando a consciência se cala
Segundo os especialistas, a consciência se cala ou porque os neurotransmissores estão alterados ou porque existe uma lesão nas células do cérebro. Mas, fora estes fatos, ainda há mais dúvidas do que certezas sobre o tratamento do coma e sobre o que acontece no cérebro de uma pessoa que vive neste estado.
"Se uma criança com transtornos renais entra em coma, pensamos que seu nível de uréia subiu, o que interfere na ação dos neurotransmissores. Então fazemos o tratamento e, em pouco tempo, o quadro se reverte. O mesmo ocorre com a glicose no caso de um diabético", destaca o doutor Juan Casado, especialista em Cuidados Intensivos do hospital pediátrico Menino Jesus, em Madri.
Mas se a causa do coma é um traumatismo crano-encefálico ou uma parada cardíaca, já não é tão simples deduzir o que ocorre e atuar de forma rápida, porque, segundo Casado, a vida do paciente depende de alguns minutos e é muito difícil obter a informação do interior do cérebro, que é chave para o diagnóstico do dano neuronial, seu tratamento e prognóstico.
Diversas técnicas
Mediante algumas técnicas de exploração recentes, começa a ser possível monitorar o funcionamento das distintas áreas de um cérebro em coma e, em alguns casos, evita-se a espera por dias, semanas ou meses até que se saiba o desenlace. O Hospital Menino Jesus é pioneiro em utilizar uma máquina que aplica no doente um estímulo visual ou sonoro centenas de vezes e que, mediante um eletrodo, capta a resposta dos neurônios na área cerebral correspondente, com o que não se sabe se ele vê ou ouve, mas se conhece o estado e o funcionamento de suas estruturas de transmissão de sinais cerebrais.
Outra técnica, o doppler transcraneal, permite medir a pressão dentro do crânio, de modo constante e não invasivo, por meio de ultra-sons, o que aumenta as possibilidades de tratar a falta de oxigênio, que produz danos irreversíveis em poucos minutos. Há outras técnicas em desenvolvimento, por exemplo, para se descobrir o consumo de oxigênio dos neurônios sem precisar movimentar o comatoso.
Mas não se sabe que ocorre durante os comas prolongados que apenas deixam seqüelas, nos quais não há zonas cerebrais danificadas ou, se as houve, podem ter sido supridas por outras áreas, devido ao ainda pouco conhecido fenômeno da plasticidade cerebral.
O coma mais famoso
Outra incógnita é a efetividade das medidas aconselhadas aos familiares de um comatoso, como acariciar ou falar com o doente, já que não há dados definitivos para acreditar que estes pacientes sentem ou se recuperam ante estes estímulos.
Os critérios para certificar a morte de um paciente foram discutidos durante anos, sobretudo desde que funções vitais, como a respiração, puderam ser mantidas com máquinas. No entanto, hoje há o consenso de que, quando o córtex e o talo cerebral estão destruídos, a pessoa morreu, mesmo que seu coração continue batendo por alguns dias, caso sua respiração seja mantida artificialmente.
Decidir o que caracteriza a morte cerebral é mais complexo e as normas variam de país para país, baseando-se em testes como um exame clínico que indique a ausência total da resposta a estímulos e de atos reflexos, assim como em eletroencefalogramas que demonstrem a inatividade do córtex cerebral.
A autópsia da jovem Karen Ann Quinlan, uma das comatosas mais famosas do mundo, que passou muitos anos ligada a um respirador artificial e que continuou vivendo mais alguns anos quando o aparelho desligado, é um exemplo das grandes lacunas que existem sobre como enfrentar os estados comatosos de longa duração.
Segundo o estudo pós-morte, o dano no cérebro da jovem, que permaneceu em estado vegetativo persistente após ingerir drogas e álcool em 1975, não estava no córtex do encéfalo como sempre se achou, mas no tálamo, com o que Karen via e ouvia, embora nunca tivesse tido consciência dos estímulos que recebia.
Grande margem de erro
"É preciso dar ao paciente a oportunidade de viver, antes de pensar que a morte é pertinente", destacou o médico Keith Andrews, diretor de um centro britânico especializado em distúrbios e problemas neurológicos, que defende a necessidade do melhoramento do diagnóstico do coma vegetativo irreversível.
Um exame exaustivo em 40 pessoas do o Reino Unido que estavam em coma, devido a danos cerebrais profundos, demonstrou que os especialistas tinham se equivocado com 17 deles. Embora a maioria desses pacientes não tenha recuperado a vista ou a fala, a reabilitação ajudou alguns a se comunicar com o ambiente à sua volta.
O caso de um jovem músico, que, depois de sofrer um acidente com um trem e perder massa encefálica, acordou, conseguindo se comunicar através das teclas de um computador especial, e o despertar de outra moça que pisca para dizer sim ou não obrigaram a Associação Médica Britânica a revisar os protocolos aplicados nestes doentes, a fim de evitar erros.
O médico Keith Andrews ressalta que estes comas são difíceis de serem catalogados e induzem ao erro. Além disso, propõe que, quando for solicitada uma autorização judicial para o desligamento dos respiradores artificiais ou a extração das sondas que alimentam os pacientes, sejam repetidos os exames e chamados os especialistas.
Fonte:Terra, Vida e Saude |
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